Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan : a.Belum/Sudah/Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami :
c. Jumlah Anak :
Pekerjaan :
Riwayat Pendidikan :
Pengalam Pekerjaan :
Khusus Kepemiluan :
Non Kepemiluan :
Karya Tulis/Publikasi :
Khusus Kepemiluan :
Non Kepemiluan :
Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1 ............................ ........... ..........
Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya unutk digunakan sebagai bukki pemenuhan syarat calon anggota PPK Kecamatan Ligung
Majalengka, 19 November 2022
Yang Membuat
( ..............................)